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– Por la presente le comunico/comunicamos (*) que desisto de mi/desistimos de nuestro (*)contrato de venta del siguiente bien/prestación del siguiente servicio (*)
– Pedido el/recibido el (*) ____________________________
– Nombre del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios ____________________________
– Domicilio del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios ____________________________
– Firma del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios (solo si el presente formulario se presenta en papel)
– Fecha
(*) Táchese lo que no proceda.